Hépatite B - Portrait du virus

 

Le virus de l’hépatite B est un virus à ADN, de la famille des hépadnavirus. C’est un virus constitué d’un génome à ADN double brin. Il est constitué d’une enveloppe qui porte l’antigène de surface HBs, d’une nucléocapside centrale (core) qui porte les antigènes HBc et Hbe. Il possède une enzyme, l’ADN polymérase, qui permet sa réplication. L’identification des anticorps correspondants à ces antigènes font partie du diagnostic et du suivi sérologique de l’hépatite B.

Description médicale

L’hépatite B est une inflammation des tissus du foie causée par un virus qui se transmet à partir de fluides corporels comme le sang, l’urine, les larmes, la sueur, la salive ou encore le sperme. Le virus se développe donc dans le foie des malades où il se reproduit en grande quantité. De là, il se disperse dans la circulation sanguine. Le risque d’être contaminé par transfusion sanguine est devenu très faible dans les pays où les conditions sanitaires sont satisfaisantes.
L’hépatite B est une maladie universelle, qui se rencontre partout dans le monde et qui pose un problème de santé considérable.

Le drame de l’hépatite B, c’est sa chronicité et sa contagiosité !

> 90 % des nouveaux nés

~ 10 % des adultes

…restent porteurs chroniques du virus après contamination

15 à 40 % développeront soit une cirrhose, une insuffisance hépatique, un cancer du foie.

(Lok, N Engl J Med, 2002)

L’OMS, l’Organisation Mondiale de la Santé, évalue à environ 350 millions le nombre actuel de porteurs du virus VHB dans le monde. Le nombre de décès consécutifs à une infection par ce virus est d’environ 2 millions par an : c’est la 2ème cause de cancer dans le monde, après le tabac. De ce fait, l’OMS range le virus VHB au même titre que le virus HIV, parmi les 10 « principaux tueurs » par maladie infectieuse. Cette mortalité est surtout due aux complications de l’hépatite chronique et ces chiffres sont d’autant plus insupportables qu’il existe un moyen sûr et efficace de se protéger : le vaccin.

On parle de chronicité quand l’hépatite dure plus de six mois.

Chez 80 à 90 % des nouveau-nés et 30 à 50 % des enfants de moins de 5 ans, l’hépatite B devient chronique.

Chez 90 à 95 % des adultes, une guérison complète survient en quelques mois (la plupart se rétablissent en 2 à 12 semaines). Ces personnes seront débarrassées du virus et immunisées à vie. Par contre, les tests indiqueront toujours qu’elles ont été infectées et elles ne pourront donc plus donner du sang.

Chez 5 à 10 % des adultes contaminés, l’hépatite B aiguë évoluera vers la chronicité, mais dans environ 80 % des cas, elle reste peu active et n’évolue pas. Pour les 20 % restants, l’hépatite B chronique conduira à la cirrhose, dont 30 % des cas déboucheront sur un cancer primitif du foie.

L’hépatite B est la maladie sexuellement transmissible (IST) la plus répandue et la plus meurtrière de la planète.

Répartition mondiale du VHB

 

Le VHB contamine 10 X plus que le VHC et 100 X plus que le sida !

La prévalence varie considérablement d’une région géographique à l’autre.

Pays de haute endémicité : Afrique subsaharienne, Asie du Sud Est, bassin amazonien…où la prévalence de l’antigène HBs est de 8 à 20%. Dans ces zones plus ou moins 15% des individus sont porteurs chroniques du VHB alors que 70 à 90% ont été un jour en contact avec le virus. La transmission est essentiellement périnatale (verticale) et familiale (horizontale).

Pays de prévalence intermédiaire : Moyen Orient, Amérique centrale et du sud, Asie centrale et certains pays de l’Europe méditerranéenne. Dans ces zones environ 2 à 7% des individus sont porteurs du VHB alors que 20 à 55% ont des marqueurs du VHB. La transmission est surtout horizontale et sexuelle.

Pays de faible endémicité : Europe occidentale et du nord, Amérique du nord, Australie. Dans ces sones moins de 2% de la population sont porteurs du VHB et moins de 20% ont des marqueurs du VHB. La transmission dans ces pays industrialisés se produit surtout chez les adultes jeunes avec un pic d’incidence s’élevant à 25 cas d’hépatite aiguë pour 100.000 dans le groupe âgé de 20 à 30 ans. La transmission est sexuelle dans 40% des cas et liée à l’utilisation de drogues par voie intraveineuse dans 15-20% des cas.

Et en Belgique ?L’hépatite B fait partie des maladies à déclaration obligatoire. Comme dans beaucoup d’autres pays, cette obligation de déclaration est très mal respectée. Aujourd’hui, environ 700.000 personnes ont développé la maladie et 70.000 (soit10%) sont porteuses du virus.
En effet, sans que l’on sache pourquoi, le virus de l’hépatite B demeure dans l’organisme de 10% des adultes. Cette infection chronique peut durer des mois, des années, voire même toute la vie durant.La situation est plus grave chez les jeunes enfants puisque 90% de ceux qui ont fait une hépatite B restent porteurs du virus.

L’importance de vacciner dès le plus jeune âge.
Remarque : avec la mondialisation, les voyages… on assiste actuellement à une recrudescence d’hépatites B particulièrement dans les milieux de communautés (crèches, écoles…).

Symptômes

 

La plupart des gens qui contractent l’hépatite B ne présentent au début aucun symptôme. Les symptômes surviennent généralement de deux à six mois après la contamination.En voici certains. Ils ressemblent assez fort au syndrome grippal :

- perte d’appétit, nausées et vomissements
- maux de tête
- grande fatigue qui dure de façon inexpliquée
- état général de malaise; on ne se sent pas bien (courbatures, faiblesse)
- jaunisse (coloration jaunâtre des yeux et de la peau) – chez 30 à 50 % des adultes, mais rare    chez l’enfant
- douleurs abdominales au côté droit pouvant irradier dans le dos
- parfois du prurit (démangeaisons), urine foncée, selles pâles …

Autres symptômes : perte de poids, troubles du sommeil, confusion, baisse de libido.
N.B. : Les symptômes de l’hépatite B se manifestent d’habitude entre 25 à 180 jours après la contamination. Cependant, chez environ 40 % des personnes contaminées, les manifestations cliniques restent « silencieuses ».
Parmi les personnes qui ont une hépatite aiguë symptomatique, 1 sur 100 fait une hépatite B fulminante, mortelle dans 8 cas sur 10 si une greffe du foie n’est pas réalisée en urgence. Le risque d’hépatite fulminante augmente avec l’âge.

Facteurs de risque ou modes de contamination

 

L’antigène HBs est présent dans le sang, il représente l’enveloppe du VHB et indique que l’organisme est ou a été en contact avec le virus de l’hépatite B.

Transmission parentérale
(administration de toute substance par une voie différente de la voie digestive : injections sous-cutanées, intramusculaires, intraveineuses …)

Ce mode de transmission est retrouvé dans tous les pays, quel que soit leur taux d’endémicité.
La transmission se fait par contact avec du sang ou des dérivés sanguins, surtout en pratique médicale (prélèvements, transfusions, chirurgie, hémodialyse, soins dentaires, piqûre accidentelle…), mais aussi par l’échange de seringues contaminées entre toxicomanes.
La pratique de tatouages, de piercing (perçage d’oreilles ou autres), d’acupuncture peut être une source de contamination, en l’absence de règles d’hygiène strictes.
Toutes les interventions chirurgicales même sans transfusion de sang, interventions dentaires, examens médicaux exigeant un cathéter, rasage ou coupe de cheveux chez un barbier ou un coiffeur dans des régions où l’hygiène laisse à désirer.

NB : Le virus B est très résistant : il peut survivre jusqu’à 7 jours à l’air libre et n’est pas détruit par l’alcool ou l’éther? il est vraiment recommandé d’utiliser du matériel à usage unique ou du matériel stérilisé en autoclave.

Transmission verticale : (de la mère à l’enfant)

Les enfants nés de mères contaminées sont exposés à un risque important de contamination par voie sanguine. Ce mode de transmission prédomine dans les pays à forte endémie comme en Asie. Une fois infectés, ces nouveau-nés sont particulièrement exposés à un risque de portage chronique et constituent alors un réservoir de virus.
Environ 95% des transmissions périnatales ont lieu au moment de l’accouchement par contact direct avec le sang maternel, mais 5% des enfants semblent déjà avoir été contaminés dans l’utérus.
La transmission du VHB peut se faire par voie placentaire (communication entre les circulations fœtale et maternelle), par pénétration du virus au travers des muqueuses, par ingestion de sang maternel au moment du passage dans la filière génitale ou encore par contamination sanguine au cours d’une césarienne.

Transmission sexuelle :

Ce mode de transmission, bien démontré, est prépondérant dans les pays de faible endémicité. L’hépatite B est une maladie sexuellement transmissible (MST).
Le risque augmente avec le nombre de partenaires, avec le nombre d’années d’activité sexuelle et avec l’existence d’antécédents d’autres MST. On estime que 16 à 40% des partenaires sexuels d’individus infectés par le VHB sont exposés.

Transmission horizontale :

Ce mode de transmission est plus fréquent chez les jeunes enfants et les adolescents, mais peut exister à tout âge. Ce mode prédomine en Afrique.
Même en l’absence de rapports sexuels, les contacts avec un porteur du VHB constituent un risque de transmission au sein des familles ou dans les collectivités d’enfants, des institutions (pensionnat, institut pour handicapés, prison).
Le rôle de la salive, des lésions cutanées, de l’échange d’objets personnels (rasoir, brosse à dents, linge de toilette…) a été évoqué.

LA SALIVE EST-ELLE UN VECTEUR DE CONTAMINATION ?
Dans 31% des cas d’hépatite B aiguë recensés, il n’a pas été retrouvé de facteur de contamination.
Une éventuelle transmission salivaire a donc été incriminée pour expliquer ce phénomène.
Pourtant, certains auteurs admettent que les baisers, les échanges de verres ou d’instruments de musique ne constituent pas un mode de transmission du virus.
Les contradictions relevées dans les différentes études nous invitent par conséquent à nous montrer prudents quant à ce mode possible de contamination.

Prévention

1. Mesures d’hygiène
Pour l’essentiel, il s’agit de se prémunir contre les facteurs de risque mentionnés plus haut en utilisant des préservatifs et en restant vigilant face à tout risque de contact avec un sang contaminé. Par exemple, il faut se méfier d’un simple échange de rasoir ou de brosse à dents. La prudence est également de mise pour ce qui est des autres facteurs de risque mentionnés plus haut et associés aux voyages dans des zones à risque.

En revanche, il n’y a rien à craindre dans les cas suivants liés à des rencontres occasionnelles : poignée de main, baiser sur la bouche ou les joues, éternuement ou toux, nourriture préparée par un porteur du virus, visite chez une personne infectée, utilisation commune de toilettes etc.

2. Vaccination
Il existe un vaccin sûr, l’Engerix B®, permettant de prévenir l’infection. Ce vaccin se fait en 2 injections distantes l’une de l’autre de 6 mois à un an. Il fournit une protection à vie de l’hépatite B chez 90 à 95 % des personnes vaccinées.

L’âge a une influence sur l’efficacité du vaccin : avant 15 ans, le vaccin est efficace dans 99 % des cas ; après 50 ans, il est efficace chez seulement 60 % des personnes. Il est recommandé de faire vacciner les enfants le plus tôt possible, de préférence en même temps que les autres vaccinations du nourrisson. La vaccination contre l’hépatite B à la naissance ne présente strictement aucun risque.

Le vaccin permet de réduire considérablement le nombre d’hépatites B chroniques, de cirrhoses et de cancers du foie, ainsi que la mortalité due aux hépatites fulminantes.

Si vous êtes atteint par l’hépatite B, il est impératif que votre entourage soit dépisté et vacciné. C’est important pour vos proches, mais aussi pour votre tranquillité d’esprit : ainsi, votre vie amoureuse et familiale sera tout à fait sereine.

Pour les adultes, le vaccin contre l’hépatite B ne présente aucun risque neurologique prouvé, mais une consultation médicale préalable à la vaccination est conseillée pour faire le point sur les maladies connues dans la famille et les antécédents médicaux de la personne.
Dans les mois qui suivent la vaccination, il faut contrôler par une simple prise de sang si le vaccin a été efficace. Si ce n’est pas le cas, il faudra vacciner une deuxième fois.

Si vos partenaires sexuels ne sont pas vaccinés ou si vous ne connaissez pas leur situation vis-à-vis du vaccin, l’utilisation systématique du préservatif est indispensable pour empêcher leur contamination par le VHB et pour vous protéger de toutes les autres maladies sexuellement transmissibles.

Qui vacciner ?

• les bébés

• les pré-adolescents (11-13 ans) avant leurs premiers rapports sexuels

• les personnes ayant des comportements à risque (rapports sexuels non protégés, multiples partenaires, partage d’aiguilles chez les toxicomanes …)

• les personnes habitant ou voyageant dans des régions à taux élevé d’infection au VHB

• les professionnels de santé (médecins) et toutes les personnes qui entrent en contact avec du sang (dentistes, infirmières, laborantins, pompiers, policiers, ambulanciers…)

Remarque : le vaccin est intégralement remboursé lorsqu’il est rendu obligatoire par l’exercice d’un métier à risque. Une prise en charge élargie reviendra toujours moins cher à notre Sécurité Sociale que le traitement des malades et diminuerait fortement le risque de portage chronique avec tous les problèmes qu’il entraîne.

3. Effets secondaires suite à la vaccination et conduite à suivre 
Les vaccins, comme toute médication, peuvent, en effet, s’accompagner d’effets secondaires. Cependant, les vaccins actuels sont très sûrs et ne donnent lieu, généralement, qu’à des effets secondaires mineurs. Ceux-ci sont généralement locaux, comme douleurs et rougeurs au point d’injection, ou généraux (diarrhées, température, maux de tête, …). Mais dans la grande majorité des cas, ces effets secondaires sont sans danger.

Slide du Dr Jean Henrion, Hôpital de Jolimont Conférence de presse – Bxl – le 11-05-2005

Depuis le 15 mai 2005 une campagne nationale de vaccination contre les hépatites virales A et B a été lancée.
Slides du Professeur Yves Van Laethem – Hôpital Saint-Pierre, Bruxelles Conférence de presse – Bxl – le 11-05-2005
 
 

Affiches distribuées dans les salles d’attente des médecins et chez les pharmaciens
Brochures grand public – Affiches en presse magazine et quotidienne de mai à juin 2005
Spots radios à partir du 12 mai 2005

Assurance familiale 
68 € par an (moyenne)
franchise par sinistre = 200 €

Assurance pour le foie
137.52 € à vie

Un dépistage systématique de l’entourage vivant sous le même toit doit être réalisé. Une vaccination doit alors être effectuée si le VHB est absent ou si les anticorps anti-HBS sont négatifs car n’oublions pas que l’hépatite virale B est très contagieuse.

Diagnostic, évolution et traitements médicaux

 

Seule la prise de sang permet de dépister le VHB.

Plus de la moitié des personnes atteintes par le virus de l’hépatite B ignorent qu’elles sont infectées. Si vous ne connaissez pas votre situation par rapport à l’hépatite B et si vous n’avez jamais été vacciné, faites un test de dépistage. S’il est négatif, consultez votre médecin pour envisager une vaccination.

Mode de révélation :

a) Découverte fortuite (90%) :

Il s’agit du cas le plus fréquent en raison du caractère habituellement asymptomatique de l’affection aiguë.

• Découverte d’une élévation des transaminases à l’occasion d’un bilan de santé, d’un examen de routine en médecine du travail ou lors d’un don de sang.
• Dépistage dans des populations exposées (sujets provenant de zones d’endémie élevée, toxicomanes, détenus, pensionnaires en institutions, hémodialysés, patients atteints d’une maladie sexuellement transmissible).
b) Découverte suite à la présence de symptômes aspécifiques tels que :
• Fatigue, affaiblissement général de l’organisme.
• Douleurs articulaires.

Evolution

Après une période d’incubation qui peut durer de 2 à 4 mois, au cours de laquelle on ne ressent rien, le virus VHB déclenche une hépatite aiguë qui passe le plus souvent inaperçue.
L’hépatite aiguë dure huit à douze semaines (2 à 3 mois). Pendant cette période, même si l’on ne ressent aucun signe, la quantité de virus dans l’organisme est très importante : le virus est présent dans le sang, le sperme et les sécrétions vaginales, mais aussi dans la salive. C’est pourquoi, au tout début de l’infection, une personne contaminée peut transmettre le virus même par un baiser profond.
Après ces quelques semaines, 9 personnes sur 10 éliminent le virus.
Dans les résultats d’analyse de sang, l’antigène HBs (signe de reconnaissance du virus) disparaît alors pour faire place à un anticorps protecteur ou anticorps anti-HBs (ac anti –Hbs). Sa présence témoigne de la guérison mais aussi de l’immunisation, généralement définitive, de la personne contaminée.
Malheureusement dans 10% des cas (un peu plus chez les hommes que chez les femmes), le VHB reste présent. Si l’Ag HBs est toujours positif 6 mois (délai fixé arbitrairement par convention) après l’épisode aigu, on parlera de portage chronique du VHB plus ou moins actif :
• Environ 1/3 des porteurs chroniques sont des porteurs sains du virus. Celui-ci est présent mais ne se multiplie plus et n’entraîne aucune lésion du foie. Les transaminases sont normales et il n’y a aucun risque de développer une cirrhose.
• Environ 1/3 des porteurs chroniques auront une inflammation modérée du foie (hépatite chronique peu active). Les risques de « dégâts » au niveau du foie sont très minimes.
• Enfin, le dernier 1/3 des porteurs chroniques du VHB auront des lésions sévères (hépatite chronique active ou agressive) avec le risque de développer une fibrose d’abord et ensuite, dans 20 à 30% des cas sur une période de 10 à 20 ans, de développer une cirrhose.
Remarques :
1) Les personnes immunodéprimées (patients soumis à une chimiothérapie anticancéreuse, hémodialysés, malades du sida…) contaminées par le VHB développent une hépatite chronique dans 40 % des cas.
2) les lésions du foie provoquées par le VHB peuvent être importantes même si la personne n’a aucun symptôme.

Traitements médicaux

 

Avant tout, la consommation d’alcool doit être évitée.En cas d’hépatite aiguë qui survient après la contamination, il n’existe pas de traitement spécifique :
• du repos
• pas d’automédication (certains médicaments, que l’on croit anodins, sont dangereux pour le foie).
Par exemple, il est prudent d’éviter les traitements immunodépresseurs et particulièrement les corticoïdes qui risqueraient de stimuler la réplication virale.

En cas d’hépatite B chronique, l’objectif du traitement est de bloquer la multiplication virale afin de retarder le plus possible les dégâts causés au foie. Si l’anticorps apparaît, on peut arrêter le traitement. Sinon, on continue, car le traitement «endort» le virus. Devenu inactif, celui-ci ne provoquera plus de dommages.
Le médecin mettra en place une stratégie en fonction de l’importance des lésions du foie, visibles notamment grâce à la biopsie.

a) L’Interféron alpha :

L’interféron alpha est prescrit depuis plusieurs années.
Ce médicament a une action antivirale et stimule les défenses immunitaires.
Il s’administre par injections sous-cutanées.
Le traitement dure généralement de 6 mois à 1 an.

L’apparition d’anticorps intervient dans plus ou moins 30% des cas.

Durant toute cette période, les transaminases doivent être contrôlées régulièrement.
En effet, si le patient répond au traitement, l’ADN viral disparaît normalement après 2 à 3 mois de traitement. En même temps, les transaminases augmentent brusquement, pour se normaliser ensuite. Cette cytolyse est de bon augure et ne doit pas faire diminuer les doses d’interféron. L’arrêt de la réplication virale va suivre ce pic de transaminases, parfois plusieurs mois après l’arrêt du traitement à l’interféron.

Pour les patients (environ 70 %) qui ne « répondent » pas après cette période, il est inutile de poursuivre le traitement d’autant que les effets secondaires au traitement peuvent être de taille (état grippal et fièvre après les injections, troubles dépressifs tout au long du traitement).
L’action de l’interféron (IFN) est d’abord antivirale, il inhibe l’ADN¹ du virus et active les enzymes² antivirales. Elle stimule aussi les défenses immunitaires. L’IFN augmente l’activité de certaines cellules du système immunitaire. L’action antivirale du traitement se vérifie par la diminution de la charge virale dès les premières semaines. L’action immunomodulatrice, elle, se traduit souvent par une augmentation des transaminases³ (en général au bout de 2 mois). Ce qui montre l’accroissement de la réponse immunitaire et augmente les chances d’éliminer le virus.

A ce stade, il peut se produire une élévation temporaire de l’inflammation hépatique et de la nécrose4, due à l’élimination des cellules hépatiques infectées. Quand le traitement marche, les transaminases se normalisent au bout de quelques mois et l’état du foie s’améliore. L’efficacité se confirme par la négativation de l’ag HBe et l’apparition d’anticorps anti-HBe. A plus long terme, une guérison totale, confirmée par la séroconversion ultérieure de l’AgHBs avec apparition de l’anticorps anti HBs est parfois obtenue, elle peut être favorisée par un traitement prolongé.

Le traitement est plus efficace au cours de la période de réaction immunitaire. L’IFN entraîne alors une réponse dans 50 % des cas environ. Par contre, en phase de tolérance immune, le traitement est peu efficace. Contrairement aux autres médicaments utilisés, l’IFN présente l’avantage d’être administré sur une courte période, de ne pas provoquer de résistance et, lorsqu’il est efficace, d’induire une séroconversion prolongée chez 80 à 90 % des malades. Son principal inconvénient est relatif à la tolérance, les effets secondaires sont importants. Dans 20 % des cas, il faut réduire la dose, dans 5 % des cas, on arrête le traitement. En outre, l’IFN est formellement contre indiqué dans un certain nombre de cas (cirrhose décompensée, troubles psychiatriques, etc.).

¹ ADN = Acide désoxyribonucléique. Principal constituant des chromosomes, l »ADN est une molécule qui sert de support à l’information génétique (par laquelle se manifestent les caractères héréditaires). Elle est composée d’un enchainement variable de quatre nucléotides différents (adénine, guanine, thymine et cytosine).
² Une enzyme est une molécule organique. Son rôle est semblable à celui d’un agent catalytique, qui accélère ou facilite les réactions biochimiques.
³ Transaminase ou aminotransférase: substance (enzyme) capable d’activer l’échange du groupement amine (-NH2) d’un acide aminé contre la fonction cétone (CO) d’un acide cétonique. On constate l’augmentation de leur taux dans le sang lors de certaines maladies du foie ou au début d’un infarctus du myocarde.
4 Nécrose : La nécrose est la mort et la décomposition des tissus dans une zone précise, en dehors de laquelle les tissus sont sains.

b) L’Interféron Pégylé

Auparavant, seul l’IFN standard était proposé contre l’hépatite chronique B, désormais, l’IFN pégylé lui est préféré. Plus facile d’utilisation, il est plus efficace et accroît les chances de séroconversion HBe (37 % avec l’IFN peg contre 25 % avec l’IFN standard).

En Belgique, depuis mars 2007, les malades de l’hépatite B (hépatite B chronique active) peuvent enfin accéder au traitement de référence déjà en application partout en Europe, ou presque. Mais, il y a des restrictions… Pour tous ceux et toutes celles que cela concerne, n’hésitez pas à en parler avec votre médecin spécialiste.

La spécialité PEGASYS® fait l’objet d’un remboursement en catégorie B s’il est démontré qu’elle est utilisée pour le traitement :

a) De bénéficiaires adultes atteints d’une hépatite B chronique et active n’ayant jamais été traités pour celle-ci. Le bilan diagnostique doit contenir simultanément :

• la présence d’un antigène HBs positif depuis plus de 6 mois ;

• la présence ou l’absence de l’antigène HBe ; une réplication virale démontrée par un taux de l’ADN-VHB > 100.000 copies/ml ou un résultat similaire exprimé en d’autres unités ( dans les critères de remboursement de l’INAMI il est stipulé entre 2.000 et 2 millions IU/ml)

• des valeurs d’ALAT supérieures à 2 fois la norme supérieure des valeurs normales ;

• une biopsie hépatique dont l’examen histologique démontre une nécro-inflammation modérée à sévère. Lorsqu’il s’agit d’un bénéficiaire hémophile ou sous anticoagulants, cette biopsie n’est pas exigée.

b) De bénéficiaires adultes atteints d’une hépatite B chronique et active, ayant été traités antérieurement par la lamivudine uniquement si ce traitement a été arrêté depuis plus de 6 mois après l’expiration de la dernière autorisation de remboursement de cette molécule. L’arrêt de traitement par la lamivudine doit être motivé par une augmentation de la virémie (ADN-VHB) réalisée à des intervalles d’au moins 3 mois. Au moins 6 mois après l’expiration de la dernière autorisation de remboursement de la lamivudine, le patient présente une rechute de l’activité virale ; le bilan diagnostique doit alors contenir simultanément les éléments suivants :

• la présence de l’antigène de surface du VHB
• une réplication virale démontrée par un taux de l’ADN-VHB > 100.000 copies/ml ou un résultat analogue exprimé en d’autres unités ;
• des valeurs d’ALAT supérieures à 2 fois la norme supérieure des valeurs normales ; une biopsie hépatique qui démontre ou qui a démontré une nécro-inflammation modérée ou sévère.

c) En outre, les situations cliniques suivantes sont exclues du remboursement

• pré-cirrhose et cirrhose
• après greffe hépatique
• co-infection avec le VIH

Sur base d’un rapport circonstancié, établi par un médecin spécialiste en gastro-entérologie ou en médecine interne, qui démontre que les conditions visées aux points a) et c) ou b) et c) décrites ci-dessus sont remplies, le médecin conseil délivre au bénéficiaire une seule autorisation, dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 48 semaines.
Le remboursement simultané de la spécialité PEGASYS avec les spécialités INTRON A, ROFERON A, ZEFFIX, HEPSERA n’est jamais autorisé. (AR 21.12.2001 Art. 95 §1 b)

d) Autres traitements médicaux :

D’autres médicaments anti-viraux sont actuellement disponibles : la lamivudine, l’adéfovir, l’entécavir… Ces médicaments bloquent la réplication du virus B dans la majorité des cas.

La lamivudine

La lamivudine (Zeffix® ou Epivir® pour les coïnfectés VIH) est le premier antiviral à avoir été proposé comme alternative à l’IFN. Elle se présente sous la forme de comprimés et présente plusieurs avantages par rapport à l’IFN. Son effet antiviral est rapide (normalisation des transaminases, diminution de l’activité de l’hépatite et de la fibrose) et sa tolérance est bonne. Mais, à l’arrêt du traitement, la réactivation de l’hépatite est quasi constante en l’absence de séroconversion HBe. Les chances de séroconversion HBe sont faibles : 20 % après un an. Si l’on prolonge le traitement dans l’espoir d’obtenir cette séroconversion, on augmente le risque de provoquer l’apparition de souches virales résistantes associées à une rechute. La fréquence d’apparition d’un VHB résistant est de 24 % après un an de traitement, elle grimpe à 38 % après 2 ans, 50 % au bout de 3 ans, 67 % au bout de 4 ans.
Lorsque l’antigène HBe disparaît au profit de l’anticorps anti-HBe, on poursuit le traitement pendant 3 à 6 mois au minimum afin de diminuer le risque de réactivation. En l’absence de séroconversion HBe, il est conseillé de poursuivre le traitement tant qu’il n’y a pas de résistance virale. Si une résistance apparaît, on peut passer à l’adéfovir, en respectant une période de chevauchement de 3 mois.

Les guidelines ne recommandent plus l’adéfovir comme traitement antiviral car moins efficace et plus de résistance que le ténofovir et l’entecavir.

L’adéfovir

L’adéfovir dipivoxil (Hepsera®) se présente sous la forme de comprimés. La séroconversion HBe avec l’adéfovir dipivoxil est peu efficace, 12 % seulement. Il entraîne, dans la moitié des cas, une normalisation des transaminases et une amélioration de l’état du foie et il est très bien toléré. Il peut donc être prescrit sur de longs temps car il provoque peu de résistances. Après un an de traitement, il n’a pas été noté de mutant résistant. Après 2 ans, on observe une résistance dans 6 % des cas, après trois ans : 11 %. Au bout de cinq ans, le taux est de 28 %. Il est efficace sur les virus résistant à la lamivudine et peut donc être utilisé en remplacement de celle-ci en cas de virus mutant résistant. La durée du traitement n’est pas clairement établie. En cas de séroconversion HBe, il est recommandé de poursuivre le traitement pendant 3 à 6 mois pour diminuer le risque de réactivation à l’arrêt. En l’absence de séroconversion HBe, ou dans le cas d’une hépatite négative pour l’ag HBe, il est recommandé de poursuivre le traitement car en cas d’arrêt, il y a rechute.

L’entécavir

Déjà autorisé aux Etats-Unis, l’entécavir (Baraclude®) a obtenu une AMM (autorisation de mise sur le marché) européenne mais pour la Belgique, il faudra encore attendre que Mr Demotte s’y rallie !!!. Sa posologie est d’un comprimé par jour et sa tolérance est bonne (presque pas d’effets secondaires). Plus efficace que la lamivudine ou l’adéfovir, il négative la charge virale dans 90 % des cas. Cependant, il n’entraîne une séroconversion HBe que dans une minorité de cas (et, exceptionnellement, une séroconversion HBs) et le traitement doit être prolongé. Comme l’adéfovir, l’entécavir est efficace sur le virus de l’hépatite B résistant à la lamivudine, mais il doit alors être utilisé à une dose plus forte. »

L’entecavir est disponible et remboursé en Belgique entre temps.
Le ténofovir (comme l’entecavir) est recommandé par tout les guidelines.


Extrait… en partie … ’un article paru dans le JOURNAL DU SIDA (France) N°189 Octobre 2006
«Traitement de l’hépatite chronique B, L’hépatite B sous contrôle» et écrit par notre ami Michel Bonjour, Président de SOS Hépatites France.

Malheureusement, la récidive de l’hépatite est fréquente à l’arrêt du médicament.

L’entecavir 

L’entécavir a été commericialisé récemment aux USA sous le nom de Baraclude® pour le traitement de l’hépatite B active de l’adulte.

L’entecavir est un analogue structural de la guanosine nucléoside. Initialement développé comme antiherpétique, il s’est révélé peu actif dans cette indication mais très actif contre le virus de l’hépatite B, VHB.
Après avoir été métabolisé en dérivé triphosphate, il inhibe la DNA polymérase de ce virus.

L’entécavir apparaît plus actif que la lamivudine et l’adéfovir.

Le risque d’émergence d’une résistance du VHB à l’entécavir semble faible mais n’est pas à exclure à long terme.

Remarque

On s’oriente aujourd’hui vers des combinaisons de médicaments qui augmenteraient les chances de réussite et empêcheraient l’apparition de résistances.

Dans les cas graves d’hépatite B chronique, une transplantation hépatique (greffe du foie) est parfois nécessaire.

En résumé

 

Le virus de l’hépatite B (VHB).

Le VHB est présent principalement dans le sang, les secrétions sexuelles et la salive.

Il est extrêmement contagieux. Les voies de contamination sont :

• Par contact sanguin (transfusions) ou contact avec du matériel contaminé (hémodialyse, toxicomanie intraveineuse, piqûre accidentelle)
• Par voie sexuelle (rapports homosexuels ou hétérosexuels multiples avec des partenaires contaminés)
• Transmission verticale de la mère infectée à l’enfant lors de la naissance
• Transmission horizontale au sein d¹une même famille par l¹intermédiaire de la salive ou des objets personnels.
L’infection aiguë par le VHB est asymptomatique chez la plupart des patients; seulement 10% des patients vont devenir symptomatiques. La majorité des patients contaminés (90%) par le VHB vont guérir spontanément ; environ 10% vont garder le virus toute leur vie et devenir porteurs chroniques. Le symptôme principal de l’hépatite chronique est la fatigue.

L’infection chronique

Environ 1/3 des porteurs chroniques sont des porteurs sains. Le VHB ne se multiplie pas, les transaminases sont normales ? il n’y pas de risque d’évoluer vers la cirrhose.
Environ 2/3 des porteurs chroniques ont une hépatite chronique avec des transaminases élevées à la prise de sang et un risque de 5 à 10% d’évoluer vers la cirrhose. Le risque de développer ultérieurement un cancer du foie justifie une surveillance régulière par échographie hépatique notamment.Le vaccin contre le VHB doit être utilisé chez tous les proches d’un patient contaminé par le VHB ainsi que chez toute personne appartenant à un groupe à risque. Ce vaccin est sûr et efficace. Il n’a pas été démontré de relation entre le vaccin du VHB et un risque accru de sclérose en plaques.
Le principal traitement de l’hépatite chronique B est l‘interféron. Il permet de bloquer le VHB dans 30 à 40% des cas. Ce traitement est habituellement bien supporté. Les principaux effets secondaires sont : la fatigue, les douleurs musculaires, le syndrome grippal surtout au début du traitement. Certains patients ont une perte de cheveux modérée. D’autres médicaments antiviraux peuvent également être utilisés avec succès.Au stade de cirrhose, la transplantation hépatique peut être une alternative. La récidive du VHB sur le greffon peut être évitée en perfusant régulièrement au patient greffé des anticorps spécifiques contre le VHB.