Hépatite C - Description médicale ou évolution naturelle du virus

 

Le virus C est un tueur silencieux. Il est dangereux car il peut provoquer, sans aucune manifestation alarmante, une destruction chronique du foie. L’accumulation progressive des cicatrices (fibrose) peut aboutir à la cirrhose du foie (le foie devient pierreux).

Un tiers des patients (les fibroseurs rapides) évolue vers la cirrhose en moins de 15 ans, un tiers (les fibroseurs intermédiaires) en environ 30 ans et un tiers (les fibroseurs lents) n’en feront jamais.

Contamination par le virus C

 

Sur l’ensemble :

 Dans 20 % des cas, une guérison complète survient en quelques mois. À long terme, il est rare que subsistent des séquelles.
• Moins de 1% évolue vers l’hépatite fulgurante ou fulminante
• 10% évoluent vers une hépatite aiguë symptomatique
• 90% évoluent vers une hépatite aiguë asymptomatique dont 80% vers une hépatite chronique qui se subdivise en :
• 50% en hépatite peu évolutive (« porteurs sains »)
• 50% vers la cirrhose (20 à 50%) en 10 à 20 ans dont 5% par an présentent des complications (on parle alors de cirrhose décompensée : ex : apparition de varices oesophagiennes pouvant aboutir à des hémorragies digestives internes) et 5 à 15% par an évoluent vers le cancer du foie.
On parle d’hépatite chronique lorsque le virus persiste dans le sang au moins durant 6 mois (ARN VHC dans le sérum) et lorsque les transaminases restent, elles aussi, anormalement élevées durant plus de 6 mois. La maladie est alors active et une biopsie révèlera des lésions provoquées au foie.
Un traitement s’avèrera nécessaire.Malheureusement les thérapies coûtent très cher. De plus, le traitement est long (généralement de 6 mois à 1 an) et difficile à supporter. Il n’est plus proposé (sauf exceptions) aux patients âgés de plus de 65 ans.

Hépatite aiguë

 

Le tableau clinique de l’hépatite aiguë C a surtout été décrit chez les patients transfusés. Aussi, les caractéristiques de l’hépatite aiguë C liées à d’autres modes d’infection, comme l’UDIV ou l’exposition nosocomiale ou professionnelle, sont mal connues.

La période d’incubation et la sévérité de l’hépatite aiguë pourraient être liées à l’importance de l’inoculation. L’incubation moyenne, d’après les études prospectives post-transfusionnelles, est de 7 à 8 semaines, mais elle peut être très variable (2 à 26 semaines). L’hépatite aiguë C n’est ictérique (le patient qui fait une jaunisse) que dans une minorité de cas (20%) et est anictérique avec absence ou peu de symptômes dans la plupart des cas (80%). L’ictère semble encore moins fréquent chez les sujets infectés par usage de drogues intraveineuses.

Les symptômes ne sont pas spécifiques : fatigue, nausées, douleurs dans le côté droit de l’abdomen, suivies par l’apparition d’urines foncées et d’un ictère. Ils sont semblables à ceux observés au cours d’autres hépatites virales. Ainsi, le diagnostic clinique de l’hépatite aiguë C est rarement fait. Le diagnostic est fondé sur la sérologie virale.

L’hépatite aiguë sévère est rare et la réalité de l’hépatite fulminante est actuellement controversée.
Dans les formes symptomatiques, la maladie dure généralement de 2 à 12 semaines.

Le premier marqueur de l’infection par le VHC est l’apparition d’ARN viral détectable dans le sérum par PCR dès la première semaine après la contamination. 
Les anticorps anti-VHC sont détectables au stade aigu de l’hépatite dans la plupart des cas mais, dans certains cas, mais il arrive que la séroconversion survienne tardivement, une à plusieurs semaines après le pic des transaminases. Les transaminases s’élèvent avant l’apparition des symptômes. basses peuvent Le pic des transaminases est le plus souvent supérieur à dix fois la normale, même si des valeurs plus être observées.

En cas de guérison de l’hépatite aiguë C, les transaminases se normalisent et l’ARN viral devient indétectable; les anticorps anti-VHC diminuent très progressivement mais restent détectables pendant de nombreuses années.
En cas de passage à la chronicité, les transaminases peuvent se normaliser ou rester discrètement ou modérément élevées. Cependant, l’ARN viral reste détectable malgré une négativation transitoire dans certains cas.

La guérison spontanée de l’hépatite aiguë C n’est observée que dans 20% des cas environ. 
Chez la plupart des patients, l’infection devient chronique. 
La fréquence du passage à la chronicité est de l’ordre de 80% ; elle varie de 50% à 90% en fonction des études. La grande fréquence du passage à la chronicité est liée à la forte variabilité génomique du VHC. La multiplication du virus, dont le génome est un ARN, entraîne des mutations permanentes qui lui permettent d’échapper à la réponse immunitaire.

Hépatites Chroniques

 

On peut distinguer trois tableaux d’hépatite chronique C

• L’hépatite chronique avec transaminases normales
• L’hépatite chronique minime
• L’hépatite chronique modérée ou sévère

 

L’hépatite chronique avec transaminases normales

Un certain nombre de patients, ayant une infection chronique par le virus de l’hépatite C ont des transaminases normales en permanence malgré la présence d’une virémie détectable (ARN viral détectable par PCR dans le sérum).
Ces patients sont souvent identifiés lors d’un dépistage.

Ce groupe représente environ 25% des patients porteurs chroniques du VHC (10% à 40% en fonction des études).

La définition de ce groupe de patients doit être stricte : positivité des anticorps anti-VHC, positivité de l’ARN VHC par PCR et transaminases strictement normales. Cela nécessite au moins trois dosages des transaminases sur une période d’au moins 6 mois.

Ces patients n’ont habituellement aucun symptôme, mais environ 90% d’entre eux ont des lésions d’hépatite chronique à la biopsie hépatique.
Cependant, les lésions histologiques hépatiques ((= les lésions des tissus du foie) sont généralement minimes et les lésions sévères, en particulier la cirrhose, sont rares en l’absence d’autres facteurs hépatotoxiques (antécédents de consommation excessive d’alcool, co-infection VIH).

Les caractéristiques virologiques de ces patients (génotype et charge virale) ne semblent pas différentes de celles observées chez les patients atteints d’hépatite chronique C avec transaminases élevées. L’évolution à long terme de ce groupe de patients n’est pas connue et une surveillance régulière des transaminases (deux fois par an) est recommandée, bien que le pronostic paraisse a priori tout à fait favorable.

 

L’hépatite chronique minime

Un autre groupe de patients atteints d’hépatite chronique C est caractérisé par une maladie du foie minime avec de l’ARN viral détectable dans le sérum par PCR et des transaminases très modérément élevées, parfois fluctuantes et transitoirement normales.

La biopsie hépatique montre des lésions d’activité et de fibrose minimes. Ce groupe de patients représente actuellement environ 50% des patients atteints d’hépatite chronique C.
Ces patients sont généralement asymptomatiques mais peuvent se plaindre, dans certains cas, d’une fatigue anormale. Ce type d’hépatite chronique C évolue généralement très lentement et le risque, à long terme, de développer une cirrhose est faible.

L’hépatite chronique minime est la forme la plus fréquente d’hépatite chronique C chez les patients jeunes. Cependant, une minorité de ces patients peut éventuellement développer ultérieurement une maladie plus évolutive.

L’hépatite chronique modérée ou sévère

Le troisième groupe de patients atteints d’une hépatite chronique modérée ou sévère représente environ 25% des patients atteints d’hépatite chronique C.

Ces patients sont difficiles à distinguer de ceux atteints d’une hépatite chronique minime.

Cliniquement, bien que la maladie hépatique soit plus sévère, la plupart des patients sont asymptomatiques et, s’il existe une fatigue, l’intensité de celle-ci n’est pas corrélée à la sévérité de la maladie.

L’examen clinique est généralement normal. En outre, bien que ces patients aient tendance à avoir des transaminases plus élevées que les patients atteints d’hépatite chronique minime, le taux des transaminases n’est pas un facteur pronostique pour un malade donné. Une augmentation des gamma GT, de la ferritine ou des immunoglobulines, ou une thrombopénie sont les indices d’une maladie plus sévère, mais ils ne sont pas toujours présents.
L’échographie hépatique peut apporter des informations utiles mais elle est le plus souvent normale.

Ainsi, la biopsie hépatique est l’examen le plus fiable pour distinguer l’hépatite chronique modérée ou sévère de l’hépatite chronique minime. Elle permet d’établir le pronostic et l’indication du traitement.
La biopsie hépatique montre des lésions plus marquées d’activité et une fibrose plus ou moins extensive. (voir aussi échelle Métavir)

Complications à long terme 

 

La Cirrhose

La cirrhose induite par l’hépatite chronique C peut rester silencieuse pendant de nombreuses années.
Les signes d’hypertension portale ou d’insuffisance hépatocellulaire apparaissent tardivement.

Ainsi la cirrhose, habituellement asymptomatique, est le plus souvent découverte lors de la biopsie hépatique. Dans d’autres cas, la cirrhose est diagnostiquée à l’occasion d’une complication (hémorragie par rupture de varices oesophagiennes, ascite, ictère, encéphalopathie).

Dans certains cas, le diagnostic de cirrhose est fait au stade de carcinome hépatocellulaire. L’examen clinique, l’échographie et les tests hépatiques peuvent suggérer l’existence d’une cirrhose.

Chez les patients ayant une cirrhose liée à une hépatite chronique C, la mortalité liée à l’hypertension portale, l’insuffisance hépatocellulaire ou le carcinome hépatocellulaire est de l’ordre de 2% à 5% par an.
La cirrhose décompensée due à l’hépatite chronique C est la deuxième cause de transplantation hépatique (après la cirrhose alcoolique) et la première cause en Europe.

En cas de cirrhose, l’incidence du carcinome hépatocellulaire est élevée (3 % à 10 % par an) et justifie un dépistage systématique par échographie et dosage de l’alpha-foetoprotéine tous les 6 mois.

Source : DGS-SD5A et DHOS 8 ave de Ségur, 75008 Paris

 

Le carcinome hépatocellulaire

Le carcinome hépatocellulaire est exceptionnel en l’absence de cirrhose ; il survient habituellement sur une cirrhose compensée et reste asymptomatique longtemps.

De nombreuses études épidémiologiques ont montré l’association entre l’infection par le VHC et la survenue d’un carcinome hépatocellulaire qui, dans la majorité des cas, se développe sur un foie atteint de cirrhose.
Si la cirrhose par elle-même est essentielle au développement du carcinome, l’existence d’interactions entre les protéines structurales et non structurales du VHC et les protéines cellulaires impliquées dans le contrôle du cycle cellulaire et de l’apoptose (défaut de mort cellulaire) suggère un rôle oncogénique direct du virus.

Par ailleurs, la coinfection par le virus de l’hépatite B augmente probablement le risque de carcinome hépatocellulaire bien que les 2 virus puissent mutuellement inhiber leur réplication.
Chez un malade ayant une cirrhose virale C, la constation sur la PBH de lésions considérées comme précancéreuses ou associées au cancer doit être clairement indiquée sur le compte-rendu biopsique et incite à rapprocher les examens de dépistage d’un carcinome hépatocellulaire susceptible d’être traité.

Le Lymphome

Une relation entre l’infection par le VHC et la survenue de lymphomes non hodgkiniens a été suggérée.
Ces lymphomes de phénotype B, inconstamment associés à une cryoglobulinémie mixte sont habituelle de bas grade et ont souvent une localisation extraganglionnaire, en particulier hépato-splénique.
L’infection par le VHC entraînerait une simulation antigénique chronique qui favoriserait les mutations oncogéniques dans les cellules lymphoïdes et serait ainsi à l’origine de leur prolifération néoplasiques.
De plus, comme pour le carcinome hépatocellulaire, la participation directe de protéines structurales et non structurales du VHC dans la genèse du lymphome pourrait également être envisagée.
Il est intéressant de noter qu’un traitement antiviral efficace par l’interféron seul ou associé à la ribavirine est capable d’induire une rémission complète de ce type de lymphome.

Source : Hépatite C : Jean-Michel Pawlotsky et Daniel Dhumeau

Source : Professeur Lavanchy OMS

tiré de Biomedical Research Reports – Hepatitis C – Series Editors John I. Gallin and Anthony S.Fauc



Facteurs d’évolution défavorables

 

La consommation excessive de boissons alcoolisées, le vieillissement (surtout après 50 ans), le sexe masculin, le diabète et la co-infection par le virus du sida favorisent la progression rapide vers la cirrhose.

Une fois la cirrhose installée, des complications mortelles peuvent survenir, au rythme de 10% par an, se répartissant schématiquement en un tiers de cancers du foie, un tiers d’hémorragies digestives et un tiers d’insuffisances de fonctionnement du foie.

Cette mortalité devrait augmenter jusqu’en 2020 si on ne traite pas massivement les sujets atteints.
Des centaines de milliers de personnes ignorent qu’elles sont atteintes par le virus. Seuls des tests spécifiques permettront de révéler sa présence. (d’après le Figaro Magazine du 10 novembre 2001)

 

Remarque générale à propos du cancer.

Ces 25 dernières années ont permis de faire d’incroyables progrès dans la lutte contre le cancer. Peu à peu, on comprend les mécanismes complexes de la maladie, une étape indispensable pour mieux la combattre.

De la recherche fondamentale…

Depuis 1975, les connaissances dans le domaine du cancer ont connu une explosion. On savait que les cancers étaient liés à un excès de prolifération cellulaire, aujourd’hui on connaît de nouveaux mécanismes :

• Les cancers peuvent être dus à un défaut de mort cellulaire (apoptose) ;
• Les mécanismes qui permettent à une cellule de se répliquer (cycle cellulaire) ;
• On sait que certains gènes sont impliqués dans la transmission de signaux de prolifération des cellules cancéreuses (oncogènes) ;
• Les mécanismes qui permettent l’éclosion de certains cancers familiaux (gènes suppresseurs de tumeurs) ;
• On commence à comprendre comment la tumeur initie la formation de néovaisseaux nécessaires à son développement (angiogenèse) ;
• On cherche à inhiber la dissémination des tumeurs dans l’organisme (métastases).
Selon Jacques Robert, professeur de cancérologie biologique à l’université de Bordeaux et vice-Président de la Société française du Cancer, « La connaissance des mécanismes moléculaires conduisant à la prolifération cellulaire incontrôlée a permis d’identifier des cibles thérapeutiques. Depuis 2 ou 3 ans, les résultats de cette stratégie dirigée sont perceptibles, avec le développement de nouveaux médicaments ».

… aux applications thérapeutiques

Alors que les médicaments ne visaient qu’à limiter la prolifération des cellules cancéreuses, ils pourront demain avoir de nouvelles cibles en corrigeant un défaut de mort cellulaire, en inhibant le cycle cellulaire, les métastases ou la transmission de signaux de prolifération cellulaire.

Ainsi les nouvelles molécules en développement sont appelées « smart drugs », des molécules intelligentes. Ce sont des anticorps monoclonaux, de grosses molécules difficiles à manier, avec un risque de rejet mais aussi de petites molécules pharmacologiques, beaucoup plus maniables.
Mais attention, la bataille n’est pas gagnée pour autant comme le précise le Pr. Jean-Pierre Armand, Président de la Société française du cancer et chef de service à l’Institut Gustave Roussy : « Très logiquement, on s’est imaginé qu’il suffisait de bloquer quelques noeuds clés des voies de signalisation pour arrêter la progression du cancer.

Le problème est que lorsqu’une voie est bloquée, le message de dérégulation peut emprunter une voie de dérivation, car ce réseau de signalisation est un peu à l’image du réseau du métro où pour aller d’un point à l’autre il y a différents chemins.
Pour être pleinement efficace dans la maîtrise des cancers, il faudra déterminer quels sont les lieux de passages incontournables ».

Mais ce bouleversement des connaissances fait que tous les cancers peuvent potentiellement bénéficier de ces progrès de la recherche fondamentale. Autre bouleversement à venir, la classification des cancers.
« Il est vraisemblable que l’approche « par organe » soit abandonnée (…) laissant place à une classification par type moléculaire (cancers présentant des cibles similaires, contre lesquelles un même agent thérapeutique est susceptible d’agir) » conclut le Pr. Jean-Pierre Armand.
Mais avant de connaître de tels bouleversements, il faudra caractériser les anomalies génétiques des cancers.

A ce titre, le plan cancer prévoit la création de véritables bibliothèques de cellules et de tissus cancéreux. L’objectif est de disposer d’une base d’analyse clinico-biologique de 100 000 tumeurs d’ici quelques années.

Source : David Bême – Doctissimo (www.doctissimo.fr)


Avec l’aimable autorisation de Philippe Geluck.

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